แบบฟอร์มส่วนลดประวัติดี

เพื่อให้บริษัทสามารถดำเนินการ
เรื่องสิทธิประโยชน์ส่วนลดประวัติดีตามเงื่อนไขของกรมธรรม์

บริษัทจึงขอเปิดช่องทางเพิ่มเติม
สำหรับการส่งข้อมูลและเอกสารประกอบการทำคืนส่วนลดประวัติดี
(โดยข้อมูลนี้จะถูกจัดเก็บเพื่อใช้ในการโอนเงินส่วนลดประวัติดีเข้าบัญชีของผู้เอาประกันหรือผู้ปกครองโดยชอบธรรมเท่านั้น)

  • กรุณากรอกข้อมูลผู้เอาประกัน

  • กรุณากรอกข้อมูลบัญชีธนาคารเพื่อรับเงินส่วนลดประวัติดี

  • เงื่อนไขการแนบเอกสารเพิ่มเติม

  • 1. กรณีเจ้าของบัญชีเป็นชื่อเดียวกันกับผู้เอาประกัน (ไม่ต้องแนบเอกสารเพิ่ม)

  • 2. กรณีผู้เอาประกันเป็นผู้เยาว์และไม่มีเลขที่บัญชีธนาคาร กรุณาแนบเอกสารเพิ่มดังนี้

  • ๐ สำเนาบัตรประชาชนของผู้ปกครอง เซ็นต์สำเนาถูกต้องพร้อมลงนาม (ต้องถ่ายสำเนาเอกสารจากเครื่องถ่ายเอกสารเท่านั้น)

  • ๐ สำเนาบัญชีธนาคารของผู้ปกครอง เซ็นต์สำเนาถูกต้องพร้อมลงนาม(ต้องถ่ายสำเนาเอกสารจากเครื่องถ่ายเอกสารเท่านั้น)

  • ๐ สำเนาทะเบียนบ้านหรือสำเนาสูติบัตรที่ระบุความสัมพันธ์กับผู้เอาประกันภัย(ต้องถ่ายสำเนาเอกสารจากเครื่องถ่ายเอกสารเท่านั้น)

  • Drop files here or
    Accepted file types: jpg, gif, png, pdf.
    (โปรดใช้ไฟล์สกุล jpg, gif, png, pdf)

  • ยืนยันข้อมูล