แบบฟอร์มขอหนังสือรับรองการลดหย่อนภาษี

สำหรับการประกันภัยสุขภาพ บิดา-มารดา ของผู้มีเงินได้
รวมทั้งบิดามารดาของสามีหรือภริยาของผู้มีเงินได้

(ตามประกาศอธิบดีกรมสรรพากร ฉบับที่ 162)

  • กรุณากรอกข้อมูลผู้เอาประกัน

  • กรุณากรอกข้อมูลกรมธรรม์ประกันภัย

  • ผู้ขอเอาประกันภัยยินยอมให้บริษัทส่งและเปิดเผยข้อมูลของผู้เอาประกันภัยต่อกรมสรรพากร เพื่อการขอใช้สิทธิยกเว้นภาษีเงินได้ของผู้ชำระเบี้ยประกันภัยตามกฎหมายว่าด้วยภาษีอากรหรือไม่

  • โปรดระบุเลขประจำตัวผู้เสียภาษีที่ได้รับจากกรมสรรพากร

  • x-xxxx-xxxxx-xx-x (ผู้เอาประกัน)

  • _________________________________________________________________

  • กรุณากรอกข้อมูลผู้ใช้สิทธิ์ลดหย่อนภาษี (ผู้ชำระเบี้ยประกันภัย)

  • ความสัมพันธ์

  • (ระหว่างผู้เอาประกันภัยและผู้ใช้สิทธิ์ลดหย่อนภาษี)

  • ผู้ชำระเบี้ยประกันภัยประสงค์จะใช้สิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้ตามกฎหมายว่าด้วยภาษีอากรจากกรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้หรือไม่

  • โปรดระบุเลขประจำตัวผู้เสียภาษีที่ได้รับจากกรมสรรพากร

  • x-xxxx-xxxxx-xx-x (ผู้ใช้สิทธิ์ลดหย่อนภาษี หรือ ผู้ชำระเบี้ยประกันภัย)

  • เงื่อนไขการแนบเอกสารเพิ่มเติม

  • สำเนาบัตรประชาชนของผู้เอาประกันภัย (พร้อมลงนามในเอกสาร)

  • Accepted file types: jpg, gif, png, pdf.
    (โปรดใช้ไฟล์สกุล jpg, gif, png, pdf ขนาดไม่เกิน 6 MB)

  • สำเนาบัตรประชาชนของผู้ชำระเบี้ยประกันภัย (พร้อมลงนามในเอกสาร)

  • Accepted file types: jpg, gif, png, pdf.
    (โปรดใช้ไฟล์สกุล jpg, gif, png, pdf ขนาดไม่เกิน 6 MB)