กรณีสำรองจ่ายสินไหม
เอกสารประกอบการเบิกเคลมสินไหม
สำเนาบัตรประชาชนผู้ป่วย
ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับ
ใบแจกแจงรายละเอียดค่าใช้จ่าย (ใบแสดงรายละเอียดค่ารักษาพยาบาล)
ใบรับรองแพทย์
สำเนาหน้าบัญชีธนาคารของสมาชิกสหกรณ์ฯ
เอกสารฉบับจริงนำส่งบริษัทวิริยะประกันภัย
กรอกข้อมูลและอัพโหลดเอกสารประกอบการเบิกเคลมสินไหม
ชื่อ นามสกุล
*
ชื่อ นามสกุล
เบอร์โทร
*
อีเมล
อัพโหลดไฟล์ สำเนาบัตรประชาชน
อัพโหลดไฟล์ ใบเสร็จรับเงินและใบแจกแจงค่าใช้จ่าย
อัพโหลดไฟล์ ใบรับรองแพทย์
อัพโหลดไฟล์ หน้าบัญชีผู้เอาประกัน